Hatching asistido para desfragmentación de embriones

La desfragmentación embrionaria o «maquillaje Embrionario» es una técnica con la que intentamos ayudar a los embriones a expulsar los fragmentos que pueden formarse durante la división celular.
Esta fragmentación dificulta la expansión del embrión y merma sus posibilidades de embarazar.
En este post queremos explicaros la técnica que utilizamos para llevar a cabo la técnica de desfragmentación embrionaria, el hatching asistida con láser.

La fragmentación embrionaria

La fragmentación embrionaria es el mecanismo por el que el embrión va desechando los restos celulares que genera durante sus divisiones celulares y que comparten espacio con las propias células. Sabemos que un porcentaje de fragmentación elevado está relacionado con unas menores tasas de implantación y con un menor número de embriones capaces de llegar a estadio de blastocisto, ya que estos fragmentos impiden la expansión del propio embrión. En embriones con un elevado porcentaje de fragmentación, podemos utilizar la técnica del hatching asistido, también conocida como “maquillaje embrionario”.

¿Qué es el Hatching asistido?

El hatching asistido consiste en realizar un pequeño orificio en la membrana que rodea al embrión, conocida como zona pelúcida (ZP), con el objetivo de que le sea más fácil desprenderse de ella (hecho que ocurre de manera natural durante el día 6 del desarrollo) y poder implantar en el útero materno.
Suele utilizarse como una técnica complementaria en los laboratorios de reproducción humana asistida, ya que en algunos casos puede ayudar a la implantación del embrión en el útero materno.

¿Cuándo está indicado?

Esta técnica está indicada en embriones que presentan una zona pelúcida gruesa u oscura, con ritmos de división lentos o en pacientes con fallos de implantación previos.
Otra de las ocasiones en las que se puede realizar es cuando el embrión presenta un elevado porcentaje de fragmentación.
El hatching asistido, en estos casos, consiste en hacer un agujero en la zona pelúcida de forma que el embrión al expandirse va expulsando estos fragmentos hacia fuera, facilitando de esta forma su expansión y mejorando tanto su aspecto como su potencial de embarazo.

¿Cómo se realiza esta técnica?

El método más utilizado a día de hoy para llevar a cabo esta técnica por su mayor control y seguridad al hacer el agujero es mediante el uso de un láser, ya que únicamente necesitaremos aplicar unos pulsos en la zona pelúcida del embrión.

¿Cuál es el mayor beneficio de esta técnica?

El mayor beneficio que aporta esta técnica es favorecer el crecimiento del embrión sin que la fragmentación se lo impida, facilitando la implantación.

Referencias

Alteri, A., Vigano, P., Maizar, A. A., Jovine, L., Giacomini, E., & Rubino, P. (2018). Revisiting embryo assisted hatching approaches: a systematic review of the current protocols. Journal of assisted reproduction and genetics, 35(3), 367-391.
Xu, W., Zhang, L., Zhang, L., Jin, Z., Wu, L., Li, S. & Shu, J. (2021). Laser-assisted hatching in lower grade cleavage stage embryos improves blastocyst formation: results from a retrospective study. Journal of Ovarian Research, 14(1).

Doctora Alicia Francos Perez ginecóloga reproducción asistida fertilidad Asturias

Autora: Dra. Alicia Francos Pérez

Que puedo esperar de un ciclo de FIV

¿Qué puedo esperar de un ciclo de Fecundación in vitro (FIV)?

Muchas familias que empiezan un ciclo de FIV no son correctamente informadas de qué es lo que se espera de él, de modo que sus expectativas ante la FIV son incorrectas y ello lleva a que la cancelación del ciclo o la no consecución del tan deseado embarazo produzca una profunda frustración.

¿Es la FIV, la solución a todos los problemas reproductivos?

La respuesta a esta pregunta es clara, NO. Es el mejor de nuestros tratamientos reproductivos, si además se plantea con modernas técnicas de laboratorio; Pero, aún así, no se conseguirá la gestación, ni se llegará al final en todos los casos.
Por ello es muy importante que el médico especialista en reproducción explique, de forma adecuada y entendible, a las familias lo que se espera del ciclo según sus características, ya sea la edad, la reserva ovárica, el factor seminal, uterino….
Además hay que entender que es durante el ciclo de FIV donde se puede valorar todos los pasos de la reproducción (salvo el factor tubárico), ya que es durante este proceso cuando vamos a observar cómo responden los ovarios a la estimulación, qué porcentaje de ovocitos maduros tiene la mujer, cómo se produce la fecundación, la calidad de los embriones y, por último, la capacidad de la mujer en recepción tras la transferencia de embriones. De modo, que sólo haciendo cada uno de estos pasos se puede valorar donde está el o los problemas reproductivos de la familia.

¿Eso quiere decir que, las pruebas previas no nos dan información veraz?

No, las pruebas previas nos dan la primera información sobre qué es lo que puede suceder en cada caso… y son las que nos indican el tratamiento reproductivo a realizar.
Pero hasta que realizamos un ciclo, no se ponen en evidencia todos los pasos que he citado anteriormente y que desafortunadamente no hay otra forma de probar.

¿Puede cancelarse un ciclo de FIV, una vez comenzado y no llegar a la transferencia?

Si. En ocasiones al comenzar un ciclo de FIV ya sabemos que hay una baja reserva ovárica, una mala calidad seminal, u otros problemas conocidos que pueden afectar al desarrollo del ciclo. Otras veces sobrevienen problemas desconocidos hasta ese momento (dan la cara).
En todas esas situaciones el ciclo de FIV puede verse interrumpido y debe ser cancelado.

¿En que paso de la FIV se puede cancelar el ciclo?

El ciclo de FIV puede cancelarse en cualquiera de sus fases.
En la primera, la estimulación ovárica, podemos vernos obligados a parar el ciclo cuando los ovarios no responden o la respuesta no sea todo lo óptima que se espera (recordemos que hay que concretar al inicio del ciclo las expectativas y los objetivos del ciclo).
La interrupción en esta fase nos obliga a hacer una parada y volver a hablar y consensuar. ¿hay que hacer nuevos estudios?¿se puede cambiar algo?¿es conveniente repetir otro ciclo?¿es el momento de pasar a ovodonación?
Una vez que la estimulación se ha completado, puede ocurrir que, tras la punción, no se obtengan ovocitos, es decir se produzca una punción en blanco. O que, si se obtienen, estos no sean maduros.
En ambos casos no se puede continuar el ciclo porque no se tienen las células necesarias para la fecundación.

¿En que paso de la FIV se puede cancelar el ciclo? (II)

El tercer momento en que puede parar un ciclo de FIV, es el posterior a la unión de los ovocitos con los espermatozoides. Una vez realizada la unión, a las horas se produce la fecundación. En ocasiones ésta no sucede, ocurre lo que se llama un fallo en fecundación, por lo que no hay embriones que se puedan transferir al útero.
Un cuarto momento en que se puede cancelar un ciclo, es en el desarrollo embrionario. Puede ocurrir que en los días en que se incuban los embriones, éstos no se dividan o se bloqueen, por lo que no tendríamos embriones para transferir.
Y, por último, aunque esto es raro, puede suceder que los embriones estén listos para transferir y en ese día, la transferencia sea difícil y no se puedan introducir en el útero. Esto nos obligara a congelar los embriones y valorar la mejor opción para permitir el paso del catéter en una transferencia posterior.

Todo ello, nos indica que es muy importante que los profesionales de la reproducción asistida expliquemos detenidamente y orientemos sobre lo que se espera de los tratamientos que realizamos, así como que los pacientes ajusten sus perspectivas a la realidad de su caso para evitar la frustración que se produce cuando no se consigue el objetivo deseado.

Este es un trabajo multi e interdisciplinar. La indicación del tratamiento la va a realizar el médico especialista, pero es muy importante la disponibilidad de embriólogos experimentados que puedan responder a las dudas de los pacientes tanto antes como durante el tratamiento.
Finalmente no podemos obviar la importancia del equipo de cuidados, enfermeras y psicólogos, que van a trabajar de forma continuada escuchando a las familias, reforzando la información que reciben, ajustando las expectativas y cuidando del bienestar físico y emocional durante el proceso.

Referencias

Chronopoulou, E., Seifalian, A., Stephenson, J., Serhal, P., Saab, W., & Seshadri, S. (2021). Preconceptual care for couples seeking fertility treatment, an evidence-based approach. F&S Reviews, 2(1), 57-74.
Farquhar, C., & Marjoribanks, J. (2018). Assisted reproductive technology: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews, (8).

Autora: Dra. Alicia Francos Pérez

Selección embrionaria del ¿futuro?

Hace unos días, en una sesión clínica, surgió el tema de la embriología del futuro, cómo se van a generar los embriones, cómo serán los cultivos, los análisis genómicos, etc.
El tema derivó hacia el uso de la IA para la selección de embriones, y eso nos hizo recordar un artículo que habíamos leído hace una temporada sobre este tema.
Vivimos un momento a mitad de camino entre la actualidad y la ciencia ficción, y merece la pena volver a leerlo y hacer un pequeño resumen.

¿Para qué hacemos selección embrionaria?

Nuestro objetivo cuando hacemos tratamientos de reproducción asistida es ayudar a las familias a cumplir su deseo de tener descendencia.
Este objetivo debemos conseguirlo en el menor número de intentos, en el tiempo más corto y de una forma coste-eficiente.

En nuestro laboratorio observando constantemente a los embriones, anotando desde las impresiones que nos da el ovocito, hasta los minutos entre divisiones
Utilizamos las fotografías que nos proporciona el Geri®, y con la experiencia de nuestro equipo de embriólogas, clasificamos los embriones basándonos en aspectos morfológicos y morfocinéticos.
Pero, incluso en los casos en los que hacemos biopsia embrionaria y sabemos que el embrión tiene una correcta dotación cromosómica, no podemos predecir los resultados.
¿Lograremos la gestación en ese intento? ¿llegará a buen puerto? ¿conseguiremos un niño sano? A estas preguntas queremos dar respuesta mediante la selección de embriones.

La llegada del timelapse

En EMBY utilizamos timelapse en todos nuestros tratamientos, y así podemos evaluar de forma precisa los tiempos en los que suceden las divisiones y los hitos del desarrollo del embrión. Esto nos permite hacer una clasificación de los embriones mucho más precisa.
Los incubadores con tecnología timelapse más utilizados incorporan software propio que ayuda a los embriólogos en la clasificación de los embriones, presumiendo de que este software tiene algo de machine learning.
Durante el cultivo en timelapse nuestras embriólogas anotan en el “diario” de cada embrión el momento exacto en el que suceden los diferentes hitos, la emergencia de los pronúcleos, la primera división, etc.
La exactitud y rigurosidad de las embriólogas es esencial, ya que son la fuente de información para el software, si queremos fiarnos de las valoraciones automáticas necesitamos introducir datos exactos y precisos.

GERI timelapse cultivo embrionario Asturias

¿El futuro está aquí?

Publicaciones científicas recientes han demostrado el éxito de los sistemas de anotación automáticos. Estos sistemas no mediados por humanos deben cumplir con unos requisitos, ser rápidos, precisos, ofrecer datos reproducibles y deben ser específicos (por ejemplo distinguir una célula de una vacuola o un fragmento).
Aunque los sistemas automáticos detectan los hitos del desarrollo con precisión tenemos el problema de que no sabemos qué significan exactamente y el peso que tienen en la clasificación del embrión y en determinar si es un embrión que se puede transferir y si va a dar buenos resultados.

Cómo será la selección embrionaria en el fututo ¿cercano?

No podemos saber cómo van a ser los procesos de selección embrionaria en un futuro próximo, y mucho menos en una lejano, lo que sí sabemos es que tendrá que tener una serie de características.
Debe permitirnos elegir, el factor humano en la toma de decisiones no puede eliminarse.
Dentro de esa elección debe ayudarnos a identificar los embriones con mayor probabilidad de producir una gestación, y el nacimiento, de un niño sano.
Debe ser un sistema que minimice la manipulación del embrión, que no necesitemos cambiar las placas y medios de cultivo, cambiarlo de aparato, etc.
Debe proporcionarnos información sobre la genética del embrión, debe decirnos la dotación cromosómica para poder seleccionar embriones euploides sin género de dudas.
¿Y tú?¿cómo te imaginas el laboratorio del futuro?

Artículos de interés sobre el tema

M Feyeux, A Reignier, M Mocaer, J Lammers, D Meistermann, P Barrière, P Paul-Gilloteaux, L David, T Fréour, Development of automated annotation software for human embryo morphokinetics, Human Reproduction, Volume 35, Issue 3, March 2020, Pages 557–564.

Zaninovic, Nikica, and Zev Rosenwaks. Artificial intelligence in human in vitro fertilization and embryology. Fertility and Sterility 114.5 (2020): 914-920.

Autora: Dra. Alicia Francos Pérez

Calidad embrionaria y cromosomas

Calidad embrionaria y euploidía

En algunas ocasiones, cuando explicamos en la consulta la recomendación de realizar biopsia embrionaria para PGT por riesgo de aneuploidías, debido a factores como la edad materna avanzada, alteraciones en el semen, etc. Algunas familias nos preguntan «Pero, si es un blasto de buena calidad ¿para qué quiero hacer la PGT?»
La respuesta es sencilla, la calidad embrionaria sigue criterios morfológicos, pero nada tiene que ver con los cromosomas del embrión.
Vamos a tratar de explicarlo en este post.

Categoría embrionaria

La selección de los embriones de mejor calidad para la transferencia es uno de los aspectos más importantes de la práctica del laboratorio de reproducción asistida, siendo necesario encontrar características en los embriones que podamos relacionar con mejores tasas de embarazo y de niño nacido sano.
En los centros de reproducción asistida de nuestro entorno se siguen los criterios de valoración morfológica desarrollados por ASEBIR en 2015.
Esta clasificación de ASEBIR nace en 2004 con el objetivo de estandarizar las prácticas entre los diferentes centros, de tal forma que todos los profesionales de la embriología hablen el mismo lenguaje y compartan los mismos criterios, lo cual es imprescindible para poder compartir datos entre laboratorios y hacer investigación.
Estos criterios clasifican los embriones en función del día de desarrollo (D+1, D+2, D+3, D+4, D+5 y D+6) y de determinadas características morfológicas, otorgándoles una puntuación que va de la A, mejores embriones, a la D, peores.
Sabemos que las tasas de gestación y de embarazo evolutivo son mayores cuanto mejor es la categoría del embrión.

Dotación cromosómica

Todos los seres vivos tenemos una determinada dotación cromosómica, la cantidad de cromosomas que tenemos en nuestras células, que es común para todos los miembros de nuestra especie.
El ser humano cuenta con 23 parejas de cromosomas. Como dato curioso podemos anotar que las moscas comunes tienen 6 pares de cromosomas, el cangrejo rey tiene 100, y algunos tipos de helecho tienen más de 1000.
Cuando un individuo de una especie tiene el número de cromosomas correcto decimos que es un individuo «euploide», en caso contrario es «aneuploide». Esta dotación cromosómica se observa desde los primeros estadios del desarrollo, de tal forma que un embrión de una especie determinada ya va a ser euploide o aneuploide.
En la imagen siguiente podemos ver un cariotipo normal de un varón humano (46,XY), es una especie de «foto» de los cromosomas de nuestras células.

FAQs

Tengo 32 años y me han dicho que mis embriones no pueden tener alteraciones cromosómicas ¿es eso cierto?

No, a cualquier edad se pueden generar embriones con una dotación cromosómica errónea, aneuploides. Este riesgo aumenta con la edad y existe un consenso en que a partir de los 38 años de edad materna se recomiende hacer biopsia embrionaria para PGT, ya que el número de embriones con alteraciones sabemos que va a ser alto.
En cualquier caso no se puede descartar el riesgo por edad en ningún caso, y que siempre hay que valorar otros potenciales riesgos que existan en cada caso.

¿Son euploides los embriones de categoría A?

La dotación cromosómica de un embrión no se refleja directamente en su morfología, de tal forma que existen embriones de máxima categoría que son aneuploides y embriones euploides de muy baja categoría.
Se han publicado diferentes series de casos publicadas en las que se estudió la relación entre morfología y dotación cromosómica. Algunos autores dicen que los embriones de buena calidad tienen mayor probabilidad de ser euploides, pero en otras series de casos, otros autores, no encuentran esta relación.
Esto nos hace recomendar que, si existen factores de riesgo, se haga biopsia embrionaria para saber si los embriones son euploides.

¿Qué embaraza más, un embrión de buena categoría o un embrión euploide?

En cuanto a las tasas de embarazo sabemos que, en general, embaraza más un embrión de buena categoría que uno de mala categoría. Pero cuando conocemos si es o no euploide resulta que no hay diferencias entre las categorías morfológicas. Todos los embriones euploides, independientemente de su categoría, van a embarazar en la misma proporción.

Si el embrión es aneuploide no pasa nada porque no va a embarazar

En primer lugar eso no es cierto, un embrión aneuploide puede embarazar.
Una vez que se ha producido la gestación con un embrión aneuploide es muy probable que ésta se vea interrumpida de forma espontánea y, en función de cuando suceda esto, la mujer tendrá el riesgo de someterse a una intervención quirúrgica para expulsar los restos del embarazo.
Tampoco podemos olvidar que tenemos muchos ejemplos de aneuploidías viables, como el Down, Edward o el Patau. Si estas alteraciones son diagnosticadas de forma prenatal la mujer puede decidir realizar una interrupción voluntaria del embarazo, decisión que nunca es fácil.

Un buen blasto

A modo de ejemplo sobre la morfología de un embrión y su carga genética queremos enseñaros un video con el desarrollo de un embrión en sentido inverso, desde que vemos un «blasto de buena calidad» hasta que, en sus primeros estadios de desarrollo, vemos que solamente tiene un pronucleo, por lo que tiene una dotación aneuploide.

Bibliografía

Capalbo A, Rienzi L, Cimadomo D, Maggiulli R, Elliott T, Wright G, Nagy ZP, Ubaldi FM. Correlation between standard blastocyst morphology, euploidy and implantation: an observational study in two centers involving 956 screened blastocysts. Hum Reprod. 2014 Jun;29(6):1173-81.

Minasi MG, Colasante A, Riccio T, Ruberti A, Casciani V, Scarselli F, Spinella F, Fiorentino F, Varricchio MT, Greco E. Correlation between aneuploidy, standard morphology evaluation and morphokinetic development in 1730 biopsied blastocysts: a consecutive case series study. Hum Reprod. 2016 Oct;31(10):2245-54.

Autora: Dra. Alicia Francos Pérez

BetaHCG y embarazo

Cualquiera que se haya sometido a un tratamiento de Fecundación in Vitro, sabe la angustia que genera esperar al resultado de la beta-hCG. Es un periodo de incertidumbre, ya que esta determinación indicará si el resultado del tratamiento ha sido o no favorable. A pesar de solo ser una determinación analítica, se ha convertido, en un punto clave para quienes viven este proceso.
Por eso desde la Clínica EMBY, queremos explicaros que es y como se interpreta el resultado.

¿Cuándo comienza un embarazo?

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el embarazo comienza cuando termina la implantación, es decir, el proceso que tiene que completar un embrión en la cavidad uterina, para adherirse a las células de su superficie e introducirse en su interior. Esto ocurre entre los días 12 a 16 tras la fecundación.
A lo largo de este proceso, el embrión libera a la sangre materna, una sustancia que nos permitirá saber si el embarazo se ha producido, la B-hCG.

¿Qué es la hCG? ¿porqué se determina la B-hCG?

La gonadotropina coriónica humana (hCG), es una sustancia producida por el embrión al implantarse. Esta sustancia, tiene dos partes o subunidades. Una alfa, que comparte con otras hormonas, y por lo tanto no nos sirve para saber si la gestación se ha producido, ya que formando parte de estás, la subunidad alfa está presentes de forma habitual en la sangre. Y una subunidad beta, que, si es específica de la hCG, de modo que la presencia de esta en un determinado nivel indica que ha ocurrido la implantación embrionaria.

¿Con que niveles de B-HCG se considera que se ha producido un embarazo?

Se considera que la prueba de embarazo es positiva cuando los valores de beta-hCG superan las 5 mUI/ml. Valores inferiores determinan la ausencia de la gestación.
En los primeros momentos del embarazo, los valores de la beta-hCG se duplican cada 48 horas. Lo que nos permite conocer cuando la gestación no es visible por ecografía como es su evolución.
A pesar de que valores por encima de 5 mUI/ml se consideran positivos, en los ciclos de Fecundación in Vitro, donde la Beta-hCG suele realizarse entre 12-16 días postransferencia, según los días del embrión transferido, el valor esperable es mayor de 50-60 mUI/ml, o incluso mayor, según el día elegido.

¿Puede ser la Beta positiva, en el transcurso de un tratamiento de Reproducción Asistida y sin embargo no haberse producido la gestación?

Si. Es lo que se conoce como un falso positivo, ya que determinados fármacos que utilizamos durante el tratamiento contienen esta subunidad, pudiendo aparecer en sangre días después, sin que su presencia sea debida a que el embarazo se haya producido. En estos casos, sin embargo, suelen aparecer unos niveles muy bajos de B-hCG, que a los pocos días se negativizan.

Al contrario… ¿Puede ser el resultado de una Beta-hCG negativo y estar embarazada?

En este caso, hablamos de un falso negativo, y aunque no se puede afirmar que nunca ocurrirá, lo cierto es, que las determinaciones analíticas de utilizamos son tan sensibles, que es poco probable que esto se produzca.

Referencias

CJ, V. S. (2021). Management of early gestations with low beta-hCG levels after the use of assisted reproduction techniques: assessment of the M4 predictive model performance. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: the Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.

Autora: Dra. Alicia Francos Pérez

Seguridad en el laboratorio de FIV

Seguridad y trazabilidad en un laboratorio de reproducción asistida

La seguridad en la atención sanitaria es un concepto que, pese a llevar décadas sobre la mesa, no se aplica en muchos centros sanitarios, en especial en los centros pequeños.
En EMBY decidimos hacer una apuesta fuerte por la seguridad del paciente y eso nos ha llevado a elaborar 19 protocolos diferentes centrados en diferentes aspectos de la seguridad en la asistencia, desde la prevención de la infección nosocomial o la notificación de efectos adversos, hasta la identificación de los pacientes y la trazabilidad de las muestras en el laboratorio de reproducción asistida.
Para este último protocolo nos dimos cuenta de la importancia de contar con un sistema objetivo y automático que nos ayudara a reducir a cero la posibilidad de errores en el laboratorio, y elegimos el sistema RI Witness.

¿Qué es el RI witness?

El RI witness es un sistema diseñado para monitorizar los procesos de laboratorio de las clínicas de reproducción humana asistida, y nos permite tener identificadas, en todo momento, las muestras que se manejan en el laboratorio, muestras seminales, ovocitos y embriones.

¿Qué objetivos tiene el sistema de RI witness?

El sistema de RI witness está diseñado para evitar posibles errores en la identificación y el seguimiento de las muestras y tejidos, durante las manipulaciones de las mismas que se producen en los procedimientos de laboratorio. B
Esto es posible gracias a las tarjetas y etiquetas identificativas de cada paciente, permitiéndonos de esta forma confirmar en cada uno de los procesos la identificación del paciente.

¿Cómo funciona?

El sistema de RI witness utiliza una tecnología de identificación por radiofrecuencia (RFID), permitiéndonos identificar todas las placas y tubos en los que se almacenan espermatozoides, ovocitos y embriones.
Cuando una familia comienza un ciclo de reproducción asistida, se le entregará una tarjeta identificativa, la cual tendrá codificada toda su información. Tanto en el quirófano como el en laboratorio, contamos con lectores de dichas tarjetas, de forma que, al introducir esta tarjeta en el lector, toda la información es volcada en el sistema del RI witness.
Además de estas tarjetas, el sistema también cuenta con unas etiquetas con chips de identificación por radiofrecuencia (RFID). Estas etiquetas van pegadas en cada uno de los tubos o placas que formen parte del ciclo de esta familia.
Además, estas etiquetas cuentan con un código único y personal y gracias a las señales inalámbricas que liberan, las áreas de trabajo del laboratorio son capaces de leer la información de dicha familia permitiéndonos, únicamente, introducir sus placas o tubos, y no las de otra familia, dentro del área de trabajo.
En el caso de que introduzcas dos pacientes diferentes en la misma área de trabajo, el sistema nos alerta con una alarma acústica y una señal lumínica, evitando de esta manera cualquier error que pueda producir.
Sara González, nuestra embrióloga os lo explica en este video.

Referencias

Rienzi, L., Bariani, F., Dalla Zorza, M., Romano, S., Scarica, C., Maggiulli, R. & Ubaldi, F. M. (2015). Failure mode and effects analysis of witnessing protocols for ensuring traceability during IVF. Reproductive BioMedicine Online, 31(4), 516-522.
ESHRE Guideline Group on Good Practice in IVF Labs, De los Santos, M. J., Apter, S., Coticchio, G., Debrock, S., Lundin, K., & Vermeulen, N. (2016). Revised guidelines for good practice in IVF laboratories (2015). Human Reproduction, 31(4), 685-686.